Vien vat ly y sinh

Nghiên cứu khoa học

Liệu pháp điện kích thích não sâu


Y học cộng đồng là một trong 3 xu hướng phát triển của y học ngày nay: đưa việc chẩn đoán và điều trị bệnh vào cộng đồng xã hội, về tới từng gia đình, từng bệnh nhân, ngay trong môi trường sống và làm việc hàng ngày của họ. Nguyên nhân quan trọng của định hướng này có sự góp phần không nhỏ của sự phát triển các chứng bệnh tâm thể (psychosomatique) như trầm cảm, Parkinson, rối loạn ám ảnh cưỡng chế,…với mức độ nguy hiểm và tác hại cho đời sống xã hội càng ngày càng trở nên rõ rệt. Bài viết này sẽ giới thiệu tới quý độc giả một liệu pháp điều trị bằng tác nhân vật lý dòng điện mà hiệu quả của nó đã được chứng minh rất khả quan với các chứng bệnh kể trên.

Deep Brain Stimulation (viết tắt: DBS) – Điện kích thích não sâu là liệu pháp sử dụng xung điện, với các tham số thích hợp, tác động trực tiếp lên các phần nằm sâu trong não nhằm điều trị các chứng bệnh có liên quan tới yếu tố vận độngcảm xúc của bệnh nhân. Hiệu quả của nó đã và đang được khẳng định với Parkinson, run vô căn (essential tremor), rối loạn trương lực cơ, đau mạn tính, trầm cảm, và rối loạn ám ảnh cưỡng chế (obsessive compulsive disorder, viết tắt: OCD).

Về cơ bản, DBS cần tới một phẫu thuật khoan sọ để đưa điện cực vào sâu trong não, tiếp xúc trực tiếp với phần não sẽ kích thích điện.

Hình 1: Điện cực sử dụng trong liệu pháp DBS

Liệu pháp này đã được áp dụng từ lâu, với những hiệu quả điều trị rất thuyết phục, nhưng cơ chế cụ thể tới nay còn chưa thực sự rõ ràng. DBS tác động trực tiếp và làm thay đổi các hoạt động của não một cách có kiểm soát. Điểm khác biệt so với các kỹ thuật can thiệp khác là hiệu ứng của DBS hoàn toàn có thể chấm dứt (hoặc đảo ngược trở lại) ngay khi không còn xung điện kích thích nữa.

Cơ quan quản lý dược phẩm thực phẩm FDA phê chuẩn DBS như một liệu pháp điều trị chính thức cho run vô căn từ năm 1997, cho parkinson vào năm 2002, rối loạn trương lực cơ năm 2003, và OCD vào 2009. Riêng đối với trầm cảmđau mạn tính, mặc dù đang được áp dụng ở nhiều nơi với hiệu quả khả quan, vẫn chưa được FDA chính thức phê chuẩn.

Có thể mô tả sơ bộ một ca điều trị bằng DBS như sau:

Hình 2: Liệu pháp điện kích thích não sâu DBS

  • Cố định đầu bệnh nhân bằng một khung chuyên dụng
  • Sử dụng thiết bị chụp CT (Computed Tomography) và cộng hưởng từ MRI (Magnetic Resonance Imaging) để định vị các phần của não
  • Gây tê cục bộ và mở một lỗ đường kính khoảng 1,4 cm trên đỉnh đầu bệnh nhân
  • Đưa điện cực vào dưới sự theo dõi của thiết bị CT
  • Cử động tay chân của bệnh nhân và theo dõi tín hiệu nhận được từ điện cực để xác định chính xác vị trí cần đặt
  • Máy tạo nhịp cho não (brain pacemaker) được gắn vào dưới da ở vùng ngực của bệnh nhân và nối dây với điện cực
  • Các tham số cường độ dòng (hoặc điệp áp), độ rộng xungtần số xung được điều chỉnh kết hợp với theo dõi bệnh nhân để chọn giá trị tương thích.

 

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

Bước điều chỉnh

Điện áp

0 V

10,5 V

0,05 V

Cường độ dòng

0 mA

25,5 mA

0,1 mA

Độ rộng xung

60 μs

450 μs

10 μs

Tần số xung

2 Hz

250 Hz

1 Hz

 

Hình 3: Bảng giá trị các tham số điều chỉnh của máy tạo nhịp não

Vị trí kích thích sâu trong não ứng với từng loại bệnh cần điều trị hiện nay được thống nhất như sau:

Rối loạn trương lực cơParkison: điện cực đặt sát với cầu nhạt phần trong (globus pallidus internus) hoặc nhân dưới đồi (subthalamic nucleus).

Run vô căn: tại nhân giữa trung gian của đồi thị (ventrointermediate nucleus of the thalamus).

OCD: vị trí phù hợp là nhân sát ngoài (nucleus Accumbens).

Hình 4: Tên gọi tiếng Anh của một số phần nằm sâu trong não

Với các chứng đau mạn tính, DBS vẫn còn đang tiếp tục được nghiên cứu với các hiệu quả chưa thực sự rõ ràng, vị trí kích điện là vùng đồi thị sau (posterior thalamic region) hoặc trung tâm xám (periaqueductal gray PAG). Nghiên cứu của Ronald F. Young và Theresa Brechner (2006) đối với 17 bệnh nhân đau mạn do ung thư, sau khi đã giảm đau bằng nhiều liệu pháp tại Los Angeles nhưng không hiệu quả, cho thấy kết quả rất tốt: chỉ có 4/17 bệnh nhân tiếp tục yêu cầu thuốc giảm đau sau khi được đặt DBS, và tất cả 17 bệnh nhân đều không cần đến thuốc nữa trong vài tuần cuối cùng trước khi qua đời.

Trầm cảm cũng là một trong những mục tiêu nghiên cứu điều trị gần đây bằng DBS, các vị trí kích thích cho thấy có tác dụng tốt bao gồm bó xếp lớp (subgenual cingulate gyrus), nhân sát ngoài (nucleus Accumbens), thể vân - bao bụng (ventral capsule - ventral striatum), cuống đồi não (inferior thalamic peduncle), và thể mũi tên bên (lateral habenula). Với các bệnh nhân có tính kháng điều trị cao, vị trí hiệu quả đề xuất trong các nghiên cứu gần đây là nhánh cận bên (superolateral branch) của bó não trước trung gian (medial forebrain bundle slMFB).

Hình 5: Hệ thống thiết bị điều trị bằng liệu pháp DBS

Tại Việt Nam, DBS bắt đầu được đưa vào điều trị cho bệnh Parkinson từ năm 2012 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Trong 2 năm đầu tiên (2012-2013), bệnh viện đã tiến hành thực hiện DBS cho 9 bệnh nhân Parkinson giai đoạn nặng, trong đó có 1 bệnh nhân loạn trương lực toàn thể và 1 bệnh nhân không đáp ứng với thuốc. Kết quả điều trị rất khả quan: không có biến chứng nào; giảm liều thuốc cần sử dụng từ 60-80%; các triệu chứng vận động trên tất cả các bệnh nhân đều giảm rõ rệt.

Hình 6: Tỷ lệ cải thiện các triệu chứng vận động theo báo cáo của BV Nguyễn Tri Phương

Cần phải nói rõ rằng DBS không chữa khỏi hẳn Parkinson nhưng làm giảm các triệu chứng của bệnh này, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt là với các bệnh nhân dùng thuốc không còn hiệu quả nữa. Mặc dù cơ chế tương tác sinh học vẫn còn đang được tìm hiểu, nhưng sự tác động của những xung điện tần số cao với cường độ thích hợp thực sự làm giảm nhẹ các triệu chứng, đồng thời cho phép giảm lượng thuốc cần sử dụng, thậm chí có thể làm giảm luôn các tác dụng phụ gây ra bởi thuốc điều trị Parkinson.

Các biến chứng có thể xảy ra trong liệu pháp DBS chủ yếu liên quan tới quá trình đưa điện cực vào sâu trong não bao gồm xuất huyết (1-2%) và nhiễm trùng (3-5%).

Thời điểm hiện nay, tại Việt Nam, ngoài Bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã có thêm 2 địa chỉ có thể thực hiện DBS là Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM vàB viện Pháp Việt FV. Với xu hướng phát triển của công nghệ trong y tế Việt Nam, hy vọng trong những năm tới sẽ có nhiều bệnh nhân được điều trị hiệu quả bằng liệu pháp này với chi phí phù hợp hơn với mức sống hiện tại. Theo thông tin từ Bệnh viện Nguyễn Tri Phương chi phí tham khảo hiện nay cho một ca điều trị Parkinson bằng DBS là khoảng hơn 700 triệu đồng.

Phòng Lý Sinh - Viện vật lý y sinh học